CYMBALTA® 30 mg/-60 mg

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile. Kombination mit nichtselektiven, irreversiblen MAO-Hemmern; Lebererkrankung, die zu einer Leberfunktionseinschränkung führen; Kombination mit starken CYP1A2-Inhibitoren wie Fluvoxamin, Ciprofloxacin oder Enoxacin; schwere Nierenfunktionseinschränkung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min). Unkontrollierter Bluthochdruck mit Gefahr einer hypertensiven Krise.

Patienten mit Manie in der Anamnese, diagnostizierter bipolarer affektiver Störung und/oder epileptischen Krampfanfällen. Patienten mit erhöhtem Augeninnendruck oder mit Risiko für akutes Engwinkelglaukom (Mydriasis wurde im Zusammenhang mit Duloxetin-Einnahme berichtet). Bei Patienten mit bekanntem Bluthochdruck und/oder anderen Herzerkrankungen: angemessene Überwachung des Blutdrucks besonders während des 1. Behandlungsmonats empfohlen. (Hypertensive Krisen wurden im Zusammenhhang mit Duloxetin berichtet.) Patienten, deren Zustand durch eine erhöhte Herzfrequenz oder einen erhöhten Blutdruck beeinträchtigt werden könnte. Erhöhte Duloxetin-Plasmaspiegel bei Patienten mit schwerer Nierenfunktionseinschränkung, die Hämodialyse erhalten (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min). Kombination mit Antidepressiva, insbes. mit selektiven, reversiblen MAO-Hemmern nicht empfohlen. Kombination mit Johanniskraut-haltigen Präparaten (Nebenwirkungen können häufiger auftreten). Gleichzeitige Anwendung von Antikoagulanzien und/oder die Thrombozytenfunktion beeinflussenden Arzneimitteln, Patienten mit bekannter Blutungsneigung. Ältere Patienten (selten Hyponatriämie) v. a. bei täglicher Maximaldosis 120 mg. Gleichzeitige Anwendung von mehr als einem Duloxetin-haltigen Arzneimittel. Patienten mit Leberschädigung oder die andere Arzneimittel einnehmen, die zu Leberschädigung führen können. Kinder und Jugendliche < 18 Jahren: Nicht zur Behandlung von depressiven Erkrankungen (Bedenken hinsichtlich Sicherheit und Wirksamkeit). Es liegen keine ausreichenden Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Duloxetin zur Behandlung von generalisierter Angststörung bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 7-17 Jahren vor. Die Sicherheit und die Wirksamkeit von Duloxetin zur Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Polyneuropathie wurden nicht untersucht. Es liegen keine Daten vor. Die Wirksamkeit von Duloxetin zur Behandlung des Schmerzes des juvenilen primären Fibromyalgie-Syndroms (JPFS) konnte nicht nachgewiesen werden. Es liegen Daten für Jugendliche zwischen 13 und 18 Jahren vor.

Ggf. Patienten während 1. Behandlungswoche oder länger überwachen wegen möglicher Suizidgedanken und suizidalem Verhalten oder klinischer Verschlechterung. Auftreten von Akathisie/psychomotorischer Unruhe besonders in den ersten Behandlungswochen möglich, eine Dosiserhöhung kann nachteilig sein, es kann notwendig sein, die Anwendung von Duloxetin erneut zu überdenken. SSRI/SNRI können Symptome einer sexuellen Funktionsstörung verursachen. Es wurden lang anhaltende sexuelle Funktionsstörungen berichtet, bei denen die Symptome trotz der Absetzung von SSRI/SNRI bestehen blieben.

Reaktionsvermögen! (V) Dieses Arzneimittel enthält weniger als 1 mmol Natrium (23 mg) pro Kapsel, d. h. es ist nahezu „natriumfrei“. Bei einigen Patienten Beschwerden beim Absetzen möglich, v. a. bei abruptem Behandungsende. In kontrollierten Studien mit Duloxetin keine Beeinträchtung von psychomotorischen und kognitiven Fähigkeiten oder Erinnerungsvermögen. Weitere Hinweise – auch zu Suizidalität – s. Fachinfo.

Vorsicht bei Kombination mit anderen zentral wirksamen Arzneimitteln oder Substanzen einschl. Alkohol und Sedativa (Benzodiazepine, Opiate, Antipsychotika, Phenobarbital, sedative Antihistaminika): Keine systematischen Untersuchungen. über das Risiko gleichzeitiger Anwendung. Wegen des Risikos eines Serotonin-Syndroms nicht in Kombination mit nichtselektiven, irreversiblen MAO-Hemmern oder Anwendung innerhalb der ersten 14 Tagen nach Ende einer MAO-Hemmer-Behandlung. Mind. 5 Tage Pause nach Ende einer CYMBALTA-Einnahme, bevor mit Einnahme eines MAO-Hemmers begonnen wird. Wie bei anderen serotonergen Arzneimitteln kann auch bei der Behandlung mit Duloxetin das Serotonin-Syndrom oder das Maligne Neuroleptische Syndrom (MNS), ein potentiell lebensbedrohlicher Zustand, auftreten, insbes. bei gleichzeitiger Anwendung von weiteren serotonergen Arzneimitteln (einschl. SSRIs, SNRIs, trizyklischen Antidepressiva oder Triptanen), mit Arzneimitteln, die den Serotoninstoffwechsel beeinträchtigen (wie z. B. MAO-Hemmer), oder mit Antipsychotika oder anderen Dopaminantagonisten, die die serotonergen Neurotransmittersysteme beeinflussen könnten. Symptome des Serotonin-Syndroms können Veränderungen des mentalen Zustands (z. B. Agitation, Halluzinationen, Koma), autonome Instabilität (z. B. Tachykardie, labiler Blutdruck, Hyperthermie), neuromuskuläre Veränderungen (z. B. Hyperreflexie, Koordinationsstör.) und/oder gastrointestinale Symptome (z. B. Übelkeit, Erbrechen, Durchfall) beinhalten. Das Serotonin-Syndrom in seiner schwersten Form kann dem MNS ähneln, das Hyperthermie, Muskelsteifheit, erhöhte Serum-Kreatinkinase-Spiegel, autonome Instabilität mit möglicherweise schnellen Schwankungen der Vitalparameter und Veränderungen des mentalen Zustands umfasst. Wenn eine Kombination von Duloxetin mit anderen serotonergen/neuroleptischen Arzneimitteln, welche die serotonergen und/oder dopaminergen Neurotransmittersysteme beeinflussen können, klinisch angezeigt ist, wird eine sorgfältige Beobachtung des Patienten empfohlrn, insbes. zu Beginn der Behandlung und bei einer Dosiserhöhung. Kombination mit selektiven reversiblen MAO-Hemmern wie Moclobemid nicht empfohlen: Risiko eines Serotonin-Syndroms. Das Antibiotikum Linezolid ist ein reversibler, nicht-selektiver MAO-Hemmer und sollte Patienten, die mit CYMBALTA behandelt werden, nicht verabreicht werden. In seltenen Fällen Serotonin-Syndrom bei Patienten, die gleichzeitig SSRIs mit serotogenen Arzneimitteln eingenommen haben. Vorsicht bei gleichzeitiger Einnahme von serotonergen Arzneimitteln (wie SSRIs, SNRIs), trizyklischen Antidepressiva (wie Clomipramin, Amitriptylin), Johanniskraut, Venlafaxin oder Triptanen, Tramadol, Pethidin und Tryptophan oder MAO-Hemmern (wie Moclobemid oder Linezolid). Bei Frauen kann Beeinflussung der Pharmakokinetik von CYP1A2-Substraten nicht ausgeschlossen werden. Vorsicht bei Kombination mit Arzneimitteln mit vorwiegend CYP2D6-Metabolismus (z. B. Risperidon, trizyklische Antidepressiva wie Nortriptylin, Amitriptylin und Imipramin) und geringer therapeutischer Breite, da Duloxetin ein moderater Inhibitor von CYP2D6 ist. Bei Gabe von 2-mal tgl. 60 mg Duloxetin und einer ED des CYP2D6-Substrats Desipramin erhöhte sich die AUC von Desipramin um das 3fache (wie z. B. Flecainid, Propafenon und Metoprolol). Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmer: erhöhte Blutungsgefahr aufgrund pharmakodynamischer Interaktion. Warfarin: erhöhte Gerinnungswerte (INR). Starke CYP1A2-Inhibitoren: höhere Konzentration von Duloxetin möglich. Fluvoxamin (100 mg 1mal tgl.), ein potenter Inhibitor von CYP1A2, senkte die Plasma-Clearance von Duloxetin um 77 % und erhöhte die AUC_0-t um das 6fache. CYMBALTA darf nicht gleichzeitig mit einem potenten Inhibitor von CYP1A2, wie Fluvoxamin, angewendet werden. CYP1A2-Induktoren: Raucher haben ca. 50 % reduzierte Duloxetin-Plasmakonzentration.

Zwei große Beobachtungsstudien deuten nicht auf ein insgesamt erhöhtes Risiko für schwere angeborene Missbildungen hin (eine aus den USA mit 2.500 Personen, die im ersten Trimester Duloxetin eingenommen hatten und eine aus der EU mit 1.500 Personen, die im ersten Trimester Duloxetin gegenüber exponiert gewesen waren). Die Analyse zu spezifischen Fehlbildungen, wie z.B. Fehlbildungen des Herzens zeigt keine eindeutigen Ergebnisse.In der EU-Studie war eine mütterliche Exposition mit Duloxetin während der Spätschwangerschaft (zu jedem Zeitpunkt ab der 20. Schwangerschaftswoche bis hin zur Entbindung) mit einem erhöhten Risiko für Frühgeburten assoziiert (weniger als das Zweifache, was ungefähr 6 zusätzlichen Frühgeburten pro 100 Frauen entspricht, die während der Spätschwangerschaft mit Duloxetin behandelt wurden). Die meisten Frühgeburten traten zwischen der 35. und 36. Schwangerschaftswoche auf. Ein solcher Zusammenhang wurde in der US-Studie nicht festgestellt. Die US-Beobachtungsdaten belegen ein erhöhtes Risiko (weniger als das Zweifache) postpartaler Blutungen nach Duloxetin-Exposition innerhalb des Monats vor der Geburt. Fertilität: Keine Wirkung auf männliche Fertilität. Wirkung auf weibliche Fertilität nur bei Dosen nachgewiesen, die zu maternaler Toxizität führten.

Anwendung nicht empfohlen. Duloxetin geht in sehr geringer Menge in die Muttermilch über.

Die am häufigsten berichteten Nebenwirkungen bei behandelten Patienten waren Übelkeit, Kopfschmerzen, Mundtrockenheit, Schläfrigkeit. Sehr häufig (≥ 1/10): Kopfschmerzen, Schläfrigkeit, Übelkeit, Mundtrockenheit. Häufig (≥ 1/100, < 1/10): Verminderter Appetit, Angst, Libidoverminderung, anormaler Orgasmus, Schlaflosigkeit, Agitiertheit, abnormale Träume, Tremor, Parästhesien, unscharfes Sehen, Tinnitus, Herzklopfen, Gähnen, Obstipation, Diarrhö, Erbrechen, Dyspepsie, Flatulenz, vermehrtes Schwitzen, Hautausschlag, muskuloskeletale Schmerzen, Muskelkrämpfe, erektile Dysfunktion, Erröten, Abdominalschmerzen, Müdigkeit, Gewichtsabnahme. Schwindel, Lethargie, Blutdruckanstieg, Dysurie, Pollakisurie, Stürze, Ejakulationsstörungen, verzögerte Ejakulation. Gelegentlich (≥ 1/1.000, < 1/100): Laryngitis, Hyperglykämie (hauptsächlich bei Diabetespatienten berichtet). Schlafstörungen, Zähneknirschen, Verwirrtheit, Apathie, Aufmerksamkeitsstörungen, Geschmacksstörungen, Restless-Legs-Syndrom, Dyskinesie, schlechter Schlaf, Myoklonus, Nervosität, Mydriasis, Sehstörungen, Vertigo, Ohrenschmerzen, Tachykardie, supraventrikuläre Arrhythmien, überwiegend Vorhofflimmern, kalte Extremitäten, orthostatische Hypotension, Synkope, Engegefühl im Rachen, Epistaxis, Aufstoßen, Gastroenteritis, Gastritis, Dysphagie, erhöhte Leberenzymwerte (ALT, AST, alkalische Phosphatase), Hepatitis, akute Leberschädigung, Lichtüberempfindlichkeit der Haut, Kontaktdermatitis, Nachtschweiß, Urtikaria, kalter Schweiß, erhöhte Neigung zu Blutergüssen, Muskelzuckungen, Nykturie, Harnverzögerung, Harnverhalten, Polyurie, verminderter Harnfluss, gynäkologische Blutungen, sexuelle Dysfunktion, Hodenschmerzen, Hitzegefühl, Kältegefühl, Schüttelfrost, Unwohlsein, Durst, Unbehagen, Gangstörung, Gewichtszunahme, Kreatinphosphokinase-Anstieg im Blut, erhöhte Kaliumspiegel im Blut, Suizidgedanken, Akathisie, Hypertonie, gastrointestinale Blutungen, Brustschmerzen, Muskelsteifigkeit, Menstruationsstörungen. Selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000): interstitielle Lungenerkrankungen, eosinophile Pneumonie, Hypothyreose, Dehydratation, Manie, Glaukom, Stomatitis, Mundgeruch, mikroskopische Kolitis, Hämatochezie, Krampf der Kaumuskulatur, menopausale Symptome, Galaktorrhoe, Hyperprolaktinämie, postpartale Hämorrhagie, erhöhte Cholesterinspiegel im Blut. Manie, Halluzinationen, Aggression und Wut, Krampfanfälle, anormaler Uringeruch. Überempfindlichkeitsreaktionen, anaphylaktische Reaktionen, Hyponatriämie, SIADH (Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion), suizidales Verhalten, Serotonin-Syndrom, psychomotorische Unruhe, extrapyramidale Symptome, hypertensive Krise, Leberinsuffizienz, Ikterus, SJS, Angioödem. Sehr selten (< 1/10.000): kutane Vaskulitis. Nicht bekannt: Stress-Kardiomyopathie (Tako-Tsubo-Kardiomyopathie). Beschreibung einzelner Nebenwirkungen: Absetzphänomene (besonders nach abruptem Absetzen) möglich. Häufige Symptome: Schwindel, Parästhesien oder Empfindung ähnlich einem elektrischen Schlag, insbes. im Kopf, Schlafstörungen (einschl. Schlaflosigk. und intensives Träumen), Müdigkeit, Somnolenz, Agitation oder Ängstlichkeit, Übelkeit und/oder Erbrechen, Tremor und Kopfschmerzen, Myalgie, Reizbarkeit, Diarrhö, vermehrtes Schwitzen und Drehschwindel. In Studien zur Behandlung von Schmerzen bei diabetischer Neuropathie: geringfügige Erhöhung der Nüchternblutzuckerwerte und des Gesamtcholesterins beobachtet. Bei Kindern Gewichtsabnahme.

Fälle von Überdosierung mit bis zu 5400 mg Duloxetin wurden allein oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln berichtet. Einige Todesfälle sind aufgetreten, überwiegend bei Kombination mit anderen Arzneimitteln, aber auch allein bei Duloxetin-Dosierung von ~1000 mg. Anzeichen/Symptome der Überdosierung (Duloxetin allein oder in Kombination mit anderen Arzneimitteln): Auftreten von Schläfrigkeit, Koma, Serotonin-Syndrom, Tachykardie, Erbrechen und zerebrale Krampfanfälle. Kein spezifisches Antidot bekannt, sollte jedoch ein Serotonin-Syndrom auftreten, kann eine entsprechende Behandlung (mit z. B. Cyproheptadin und/oder Temperaturkontrolle) in Erwägung gezogen werden. Aufrechterhaltung der Atmung sicherstellen. Überwachung der Herz- und Vitalfunktion empfohlen, neben weiteren angemessenen symptomatischen und unterstützenden Maßnahmen. Magenspülung ggf. sinnvoll, wenn bald nach Einnahme, oder bei symptomatischen Patienten Gabe von Aktivkohle zur Resorptionsverminderung. Duloxetin hat großes Verteilungsvolumen; forcierte Diurese, Hämoperfusion und Austauschperfusion (Peritonealdialyse) wahrscheinlich wenig hilfreich.