Herzglykoside (H 25)

(s. auch Monographien BAnz. 43, 2. 3. 1990 – Digitoxin; BAnz. 95, 25. 5. 1992 – Digitoxin; BAnz. 100, 5. 6. 1991 – β-Acetyldigoxin; BAnz. 43, 2. 3. 1990 – Proscillaridin; BAnz. 119, 30. 6. 1990 – Lanatosid C)

Gegenanzeige

a Hyperkaliämie
b Hypokaliämie
c Hypercalcämie
d Thorakales Aortenaneurysma
e Kammertachykardie
f Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie
g Karotissinussyndrom
h WPW-Syndrom
i AV-Block II. u. III. Grades

Anwendungsbeschränkungen

a Bradykarde Erregungsbildungs- u. Erregungsleitungsstörungen (z. B. pathologische Sinusknotenfunktion)
b Unmittelbar vor einer geplanten Kardioversion
Erhöhte Glykosidempfindlichkeit bei:
c Pat. höheren Lebensalters (signifikant abnehmendes Verteilungsvolumen für das Glykosid)
d Hypothyreose
e Hypoxie
f Störungen des Elektrolyt-Haushaltes (insbes. Hypokaliämie, Hypercalcämie)
Digoxin u. β-Acetyldigoxin zusätzlich:
g Störungen des Säure-Basen-Haushaltes
h Akuter Myokardinfarkt
i Eingeschränkte Nierenfunktion (Dosis der renalen Clearance anpassen)
j Myokarditis

Schwangerschaft

Während einer Schwangerschaft ist die Patientin besonders sorgfältig zu überwachen u. auf eine individuelle, bedarfsgerechte Dos. zu achten.
a Digitoxin, Digoxin, β-Acetyldigoxin:Substanz ist plazentagängig. Teratogene Wirkungen sind nicht bekannt.
b Proscillaridin:Es ist nicht bekannt, ob die Substanz plazentagängig ist. Teratogene Wirkungen sind nicht bekannt. Daher besonders kritische Indikationsabwägung, v. a. im 1. Trimenon.
c Lanatosid C:Kontraindiziert, da keine verwertbaren Daten über Embryotoxizität u. Teratogenität vorliegen.
d Bei umfangreicher Anwendung am Menschen hat sich kein Verdacht auf eine embryotoxische/teratogene Wirkung ergeben.

Stillzeit

a Digitoxin:Substanz geht in die Milch über. Konzentrationen in der Milch sind so gering, dass selten ein Abstillen notwendig ist.
b Digoxin, β-Acetyldigoxin:Substanz geht in die Milch über.
c Proscillaridin:Es ist nicht bekannt, ob die Substanz in die Milch übergeht. Daher besonders kritische Indikationsabwägung.
d Lanatosid C:Kontraindiziert, da keine ausreichenden Daten zur Sicherheit in der Stillzeit vorliegen.
e Substanz geht in die Milch über. Eine Schädigung des Säuglings ist bisher nicht bekannt geworden. Konzentrationen in der Milch so gering, dass selten ein Abstillen notwendig ist.

Nebenwirkungen

Haut (j) Erytheme (s. j allergische Reaktionen)
Kollagenosen (j) Lupus-erythematodes-like syndrome (s. j allergische Reaktionen)
Augen a Sehstörungen (z. B. verändertes Farbensehen – Grün/Gelb-Bereich)
Nervensystem und Psyche b Zentralnervöse Störungen (selten psychische Veränderungen [wie Albträume, Agitiertheit, Verwirrtheit], Depressionen, Halluzinationen, Psychosen)
c Kopfschmerzen, Müdigkeit, Schlaflosigkeit
Gastrointestinaltrakt d Inappetenz, Übelkeit, Erbrechen (häufig)
e Diarrhö (selten)
f Abdominelle Beschwerden (selten)
g Mesenterialinfarkt (in Einzelfällen)
Endokrinium h Gynäkomastie (selten)
Herz i Herzrhythmusstörungen (insbes. ventrikuläre Extrasystolen, Kammertachykardie, AV-Block I.–III. Grades)
Blut (j) Thrombozytopenie (s. j allergische Reaktionen)
Immunsystem j Allergische Reaktionen (selten) (Erythem, Lupus-erythematodes-like syndrome, Thrombozytopenie)

Wechselwirkungen

a Calciumsalze i.v. (a) Glykosidtoxizität erhöht
b Arzneimittel, die zu Kalium- od. Magnesiumverlusten führen (z. B. kaliuretische Diuretika, Laxanzien [chronischer Abusus], Amphotericin B, Corticosteroide, ACTH, Carbenoxolon, Penicillin G, Salicylate) (b) Glykosidwirkung durch Kalium- od. Magnesiummangel verstärkt
c Chinidin (c) Glykosid-Plasmaspiegel erhöht
d Captopril (d) (wie c)
e Reserpin, Succinylcholin (e) Gefahr von Rhythmusstörungen erhöht
f Trizyklische Antidepressiva (f) Verzögerung der Erregungsleitung/Gefahr von Rhythmusstörungen erhöht
g Sympathomimetika, Phosphodiesterasehemmer (g) Ventrikuläre Arrhythmien begünstigt
h Aktivkohle, Kaolin-Pektin, Colestyramin, Colestipol (h) Glykosidresorption vermindert bzw. Elimination beschleunigt
Digitoxin u. Proscillaridin zusätzlich:
i Verapamil, Diltiazem (i) Glykosid-Plasmaspiegel erhöht
j Enzyminduktoren (z. B. Phenytoin, Rifampicin, Phenobarbital, Phenylbutazon, Spironolacton) (j) Beschleunigter Abbau des Glykosids (Enzyminduktion)
Digoxin u. β-Acetyldigoxin zusätzlich:
k Flecainid, Propafenon (k) Glykosid-Plasmaspiegel erhöht
l Rifampicin (l) Erniedrigung der Glykosid-Serumkonzentration
m Spironolacton (m) Glykosid-Plasmaspiegel erhöht
n Kaliumspiegel erhöhende Medikamente (Spironolacton, Kaliumcanrenoat, Amilorid, Triamteren, Kaliumsalze) (n) Positiv inotrope Wirkung vermindert/Rhythmusstörungen begünstigt
Lanatosid C zusätzlich:
o Benzodiazepine, Amiodaron (o) Glykosid-Plasmaspiegel erhöht
p Betarezeptorenblocker, Antiarrhythmika (p) Glykosidbedingte Bradykardie verstärkt
q Paraaminosalicylsäure (q) Glykosidwirkung vermindert
r Antithyreoidale Substanzen (r) Glykosidwirkung verstärkt
s Cyclopropan (s) Ventrikuläre Arrhythmien begünstigt
Digoxin, β-Acetyldigoxin u. Lanatosid C zusätzlich:
t Calciumantagonisten (t) Glykosid-Plasmaspiegel erhöht
u Antibiotika (z. B. Erythromycin, Tetracycline) (u) (wie t)
v Amiodaron (v) (wie t)
w Antacida (w) Glykosidresorption vermindert
x Phenytoin (x) Glykosidwirkung vermindert
y Neomycin, Sulfasalazin (y) (wie x)
z Zytostatika, Metoclopramid (z) (wie x)

Intoxikationen

Meist anfangs gastrointestinale (Erbrechen), später Sehstörungen (Chromatopsie). Mydriasis, Halluzinationen, Delirien, u. U. Tremor u. Konvulsionen. Große Vielfalt kardialer Rhythmusstörungen: Bigeminie, Sinusbradykardie mit ventrikulärer Tachykardie, Kammerflimmern, Exitus durch Delirium cordis. Eine typische Reihenfolge des Auftretens der verschiedenen Symptome gibt es nicht. Von besonderer Bedeutung sind das Erbrechen u. die Rhythmusstörungen.
Therapie
Giftentfernung: Bei akuter Intoxikation: Magenspülung nach Prämedikation von 1 mg Atropin i.m. Wiederholte reichliche Gabe von Carbo medicinalis zur Resorptionsverminderung. Bei chronischer kumulativer sowie leichter Überdosierung Absetzen des Präparates u. sorgfältige Überwachung des Pat. Einflüsse, die zur Veränderung der Digitalistoleranz führen, sind zu vermeiden od. zu korrigieren (Störungen des Elektrolyt-, Säure-Basen-Haushaltes). Antidote: Bei schweren Intoxikationen mit Digoxin, Digoxin-Derivaten u. Digitoxin – v. a. bei massivem Erbrechen u. Rhythmusstörungen – sind Schaf-Antikörperfragmente (Digitalis-Antidot BM) das Mittel der Wahl. Eine Verträglichkeitstestung muss vorausgehen. Zur Unterbindung des enterohepatischen Kreislaufes von Herzglykosiden Colestyramin initial 8 g, dann alle 6 Stunden 8 g oral od. Colestipol verabreichen. Weitere Maßnahmen: Korrektur des Wasser-Elektrolyt-Haushaltes: i.v. Tropfinfusion zum Ausgleich der Dehydratation durch das Erbrechen mit exakter Überwachung u. Bilanzierung des Wasser-Elektrolyt-Haushaltes. Ein evtl. vorhandenes Magnesiumdefizit ist auszugleichen. Bei Hypokaliämie ist der Serumkaliumspiegel auf hochnormale Werte anzuheben (KI: AV-Block). Atemhilfe: da O2-Mangel die Glykosidtoxizität verstärkt. Kreislaufhilfe: Behandlung von Herzrhythmusstörungen mit Atropin (bei Herzblock od. Bradykardie), mit Lidocain i.v. (bei ventrikulärer Tachykardie od. Kammerflimmern) sowie mit Phenytoin (z. B. Phenhydan®, Epanutin®) bei Extrasystolie; ggf. sollte ein Herzschrittmacher angelegt werden. Bei Herzstillstand sofortige Maßnahmen der Reanimation einleiten, z. B. Herzmassage. Bei Stenokardien haben sich Nitro-Präparate bewährt (Hinweis: Nitro-Präparate können zu einem rapiden Blutdruckabfall führen, was nicht zur Stabilität des Kreislaufs beiträgt). Bei Unruhe, Angst u. exogener Psychose: Ruhigstellung des Pat., evtl. sedieren, z. B. mit Diazepam. Transport: Obligatorische Klinikbehandlung, da Monitorüberwachung erforderlich. Bettruhe. Asservierung: Wiederholte Kontrolle des Digitalisblutspiegels (nach Gabe von Antikörperfragmenten ist eine Serumspiegelkontrolle aus methodischen Gründen meist nicht möglich). Forcierte Diurese, Peritoneal- u. Hämodialyse haben sich als unwirksam zur Herzglykosidelimination erwiesen. Durch Hämoperfusion mit beschichteter Aktivkohle od. Plasmaphorese kann die Konzentration von Digitoxin, Lanatosid C u. Proscillaridin im Blut wirkungsvoll vermindert werden. V. a. durch die selektive Hämoperfusion mit trägergebundenen Digoxinantikörpern, aber in geringem Umfang auch durch die Hämoperfusion mit beschichteter Aktivkohle od. Plasmaphorese kann die Konzentration von Digoxin u. β-Acetyldigoxin im Blut vermindert werden. Nachbeobachtung! Serum- bzw. Plasmaspiegelmessung kann durch Antidotgabe – je nach Bestimmungsmethode – vorübergehend sehr hohe Werte anzeigen!
Cave
Epinephrin, Orciprenalin, Calcium. Lungenödem durch Überwässerung. Bei Herzglykosid-Intoxikationen kann es in seltenen Fällen durch Blockierung der Na+-K+-ATPase bei gleichz. intrazellulärem K+-Verlust auch zu spontanen Hyperkaliämien kommen. Zur Therapie dieser Hyperkaliämien ist die i.v. Infusion von hochprozentiger Glucose u. Insulin indiziert, wenn nicht eine kausale Therapie mit Antikörperfragmenten durchgeführt wird. Wegen der geringen therapeutischen Breite ist eine sorgfältig überwachte Einstellung auf die individuelle therapeutische Dosis notwendig.